Scribd
Dropbox
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Tgl
pengkajian :
Oleh :
Tempat :
MKB
tanggal : Jam :
I.
DATA
SUBJEKTIF
1.1
Identitas
Nama
ibu : Nama
Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No.
telp :
No. Register :
1.2
Keluhan
utama :
1.3
Riwayat
Menstruasi
Menarche : tahun
Sifat
darah :
Siklus : hari
Lama : hari (teratur/tidak)
Warna :
Bau :
Dismenorrhea : (sebelum/selama/sesudah)
Fluor
albus : (sedikit/banyak, gatal/tidak)
HPHT :
1.4 Riwayat Obstetri
No.
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
KB
|
Ket
|
|||||||||
Suami ke
|
UK
|
Penylt
|
Jenis
|
Penolong
|
Seks
|
BB/PB
|
Hidup/mati
|
Penyu-lit
|
Penyu-lit
|
ASI
|
Metode
|
Penyu-lit
|
||
1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien
mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke..…. Dengan
usia kehamilan….......
minggu/…..….. bulan, dengan keluhan
pada:
Trimester
I :
Trimester
II :
Trimester
III :
Riwayat
ANC
Tempat :
Sebanyak :
kali
Pergerakan
anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….......bulan, gerakan terakhir anak dirasakan
pada jam….......
WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…...
1.6 Riwayat Kesehatan Pasien
Jantung :
Hipertensi :
Asma :
DM :
Ginjal :
Hepatitis :
TBC :
Riwayat
gemeli :
1.7 Riwayat Kesehatan
Keluarga
Jantung :
Hipertensi :
Asma :
DM :
Ginjal :
Hepatitis :
TBC :
Riwayat
gemeli :
1.8 Pola kehidupan
sehari-hari
1. Pola
nutrisi
Makan
terakhir pada tanggal jam WIB
Menu :
Terakhir
minum pada tanggal jam WIB
Berupa :
2. Pola
eliminasi
Terakhir BAK
Tanggal jam WIB
Terakhir BAB
Tanggal jam WIB
3. Pola
aktivitas
4. Pola
istirahat
Terakhir
istirahat pada tanggal jam WIB
Selama jam
Selama HIS bisa istirahat atau tidak
5. Pola
aktivitas seksual
Terakhir melakukan hubungan seksual pada
6. Pola
kebiasaan selama hamil
Merokok :
ya/tidak
Alkohol :
ya/tidak
Narkoba :
ya/tidak
Obat-obatan :
ya/tidak
Jamu-jamuan :
ya/tidak
Binatang peliharaan :
ya/tidak
1.9 Riwayat Sosial Budaya
-
Selama persalinan ibu
biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.
-
Ibu biasa bersalin di
dukun/bidan/tenaga kesehatan lain.
-
Kebiasaan keluarga jika
menghadapi persalinan:
II.
DATA
OBYEKTIF
2.1
Pemeriksaan
Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tensi : mmHg
Nadi : kali/menit
RR : kali/menit
Suhu : 0C
2.2
Pemeriksaan
Khusus
2.2.1 Inspeksi
1) Muka
Oedem : ya/tidak
Pucat : ya/tidak
2) Mata
Kelopak
mata : oedem
: ya/tidak
Sklera :
putih/iketrus
Konjungtiva :
pucat/merah
muda
3) Mulut
Keadaan
mulut :
kebersihan:
cukup/kurang
Keadaan
bibir :
mukosa
bibir: kering/lembab,pucat/tidak
Lidah :
bersih/kotor
4) Leher
Bendungan
vena jugularis : ada/tidak
Pemb.Kelj
Limfe : ada /tidak
5) Dada
Bentuk
Dada : simetris/tidak
6) Payudara
Kebersihan
Payudara : cukup/kurang
Areola
mamae : hiperpigmentasi/tidak
Puting
susu :
menonjol/datar/terbenam
7) Perut
Pembesaran
kearah :
depan /tidak
Striae :
lividae/albican
Linea :
alba/nigra
Bekas
operasi :
ada/tidak
Gerak
janin :
8) Genetalia
1. Vulva
dan vagina
Varices : ada/tidak
Oedem :
ya/tidak
Keluaran :
lendir/darah/ketuban
Condiloma
lata :
ada/tidak
Condiloma
aquminata : ada/tidak
Kebersihan : cukup/kurang
2.
Perineum
Bekas
luka episiotomy : ada/tidak
9) Anus
Haemoroid : ada/tidak
10) Ekstremitas
Atas
Oedem : ya/tidak
Bawah
Oedem : ya/tidak
Varices : ya/tidak
2.2.2 Palpasi
2.2.2.1 Leher
Bendungan
vena jugularis : ada/tidak
Pem.
Kel. Limfe : ada/tidak
Pem.
Kel. Thyroid : ada/tidak
2.2.2.2 Payudara
Putting : masuk/datar/menonjol
Massa : ada/tidak
Colostrums :
keluar /belum keluar
Kebersihan
putting susu:
2.2.2.3 Abdomen
Leopold
I :
Leopold II :
Leopold
III :
Leopold
IV :
Palpasi WHO :
His :
2.2.3 Auskultasi
DJJ:
Terdengar
jelas di:
2.2.4 Perkusi
Reflek
patella tendon patella kiri/kanan:
2.2.5 Pemeriksaan khusus
VT
tanggal jam WIB,
oleh
Ø
…........cm, effacement ....... %, konsistensi...................,
ketuban….......
Presentasi...................,
denominator......................... hodge...... Molase…
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Darah: Hb : %
Gol.
Darah :
Urine:
Reduksi :
Albumin :
III. DIAGNOSA
3.1 Diagnosa Aktual
G P ,
minggu, tunggal, hidup, letak ,
intrauteri,
Inpartu
kala I fase ,
keadaan jalan lahir ,
KU ibu , KU janin
3.2 Masalah
KALA I
LEMBAR
OBSERVASI PERSALINAN
Tgl
|
Jam
|
HIS
|
DJJ
(x/mnt)
|
S/N/TD
|
Keterangan
|
|
x/10
mnt
|
Lama
nya
|
|||||
Tgl
|
Jam
|
HIS
|
DJJ
(x/mnt)
|
S/N/TD
|
Lain-lain
|
|
x/10
mnt
|
Lamanya
|
|||||
KALA II
Tgl/Jam
|
Kegiatan
|
Penilaian APGAR
Scor
No.
|
Kategori
|
Menit
1
|
Menit
2
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Frekuensi Nadi
Warna Kulit
Tonus Otot
Reaksi Rangsangan
Pernafasan
|
||
Jumlah
|
KALA III
Tgl/Jam
|
Kegiatan
|
KALA
IV
Tgl/Jam
|
Kegiatan
|
LEMBAR
OBSERVASI KALA IV
Jam ke
|
Waktu
|
TD
(mmHg)
|
N
(x/mnt)
|
Suhu
(0C)
|
TFU
|
Kontraksi
Uterus
|
Kandungan
Kemih
|
Perdarahan
|
I
|
||||||||
II
|
||||||||
MENGETAHUI,
PEMBIMBING
PENDIDIKAN PEMBIMBING PRAKTEK
|
NIP.
|
|
NIP.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar